審計署駐長沙特派員辦事處的審計工作人員通過計算機審計的方式開展三湘省本級和潭州市醫(yī)保基金審計工作。

第一步：獲取了三年潭州市本級醫(yī)?；饒箐N情況表，分析了三年各家醫(yī)院醫(yī)?；饒箐N變化趨勢，從中查找出一家報銷總全額較大，在同類醫(yī)院中排名靠前，且年度報銷金額增長率高達60%的民營醫(yī)院——濟田醫(yī)院。 這就使得審計項目一開始就有 了比較精準的方向。

第二步：利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)，搜素結果顯示：濟田醫(yī)院的特色是采用血液光氧活腎療法治療腎病專科，緊接著分析醫(yī)?；鸾Y算數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示：濟田醫(yī)院醫(yī)保報銷量大的藥品為骨肽注射液、疏血通注射液、丹紅注射液，這幾種藥品卻不是腎病常用藥。于是，藥品進銷存用的真實性被重點關注。

第三步：審計工作人員重點關注濟田醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)，審計人員詢問藥房工作人員得知：醫(yī)保基金結算的大數(shù)品種與藥品實際發(fā)放數(shù)量有較大差異，進一步調查藥品采購出入庫流程及使用的信息系統(tǒng)時，發(fā)現(xiàn)了兩種格式的藥品入庫單據(jù)，進而發(fā)現(xiàn)了兩套同時使用的藥品管理信息系統(tǒng)，

第四步，審計人員拷貝濟田醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，并且在濟田醫(yī)院相關管理人員刪除相關數(shù)據(jù)之后，利用備份數(shù)據(jù)將其成功復原。這些成數(shù)據(jù)成為重要的審計證據(jù)。

第五步，審計人員通過比對兩套藥品管理信息系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)兩套藥品管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)表名稱和數(shù)量相同，數(shù)據(jù)字段也相同，只是內(nèi)容不同；進一步用兩個系統(tǒng)中某位患者的用藥情況與該患者本人自述情況比較，確定了濟田醫(yī)院用于與醫(yī)保基金管理機構聯(lián)網(wǎng)的是套假系統(tǒng)。 

第六步：審計工作人員對兩個藥品管理信息系統(tǒng)藥品入出庫記錄分析后，發(fā)現(xiàn)假系統(tǒng)中返現(xiàn)中的相關藥品入庫數(shù)量比真系統(tǒng)多記錄了8萬支，且入庫記錄缺少供應商、藥品批號和使用期限。審計人員帶著疑惑向相關工作人員詢問后，又根據(jù)其提供的藥品單據(jù)及電話號碼聯(lián)系個人藥商確認藥品采購情況，對方的回復與工作人員的解釋不相符。

審計工作人員通過六部曲發(fā)現(xiàn)并初步確認了濟田醫(yī)院利用這套假藥品管理信息系統(tǒng)，無中生有地編造藥品入庫、出庫數(shù)量及治療使用情況的數(shù)據(jù)，騙取醫(yī)?；稹?/span>仔細核實證據(jù)材料，最終發(fā)現(xiàn)濟田醫(yī)院涉嫌通過編造住院治療信息虛報注射液40余萬支等手段，騙取1200余萬元醫(yī)?；?/span>。將該問題線索上報相關部門。

公安部門根據(jù)審計署工作人員發(fā)現(xiàn)的問題線索立案調查，2020年底，經(jīng)三湘省高級人民法院二審終審，濟田醫(yī)院院長、行政辦主任等人以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；?/span>1529萬元，犯詐騙罪，分別被判處有期徒刑10至11年不等。

     摘抄自《中國審計》2021年第22期——案例故事